李玲：对比中美医改，增强制度自信

　　自2009年4月启动，中国医改十年取得了巨大成就、积累了丰富经验，也面临着艰巨挑战。

　　十年医改是在我国遇到全球金融危机冲击、医疗体制机制问题积重难返、各方面认识不统一、利益格局错综复杂的条件下艰难进行的。在党中央的坚强领导以及众多一线干部群众的艰辛努力下，改革取得了重要的进展和成就，这些成就是来之不易的。

　　美国医改也是在2009年开启，时任美国总统奥巴马强调，在美国尚未从经济危机中恢复的时刻推动医疗改革，绝不是一种奢侈。奥巴马医改前，美国的“看病难、看病贵”问题也同样突出。美国的医疗体制是世界上最贵的一个，其卫生总费用占其GDP的比重为17%，每年的医疗花费高达2万亿美元，远远高于世界其他国家，但是美国也是发达国家和大国中唯一一个没有实现全民医疗保障的国家。

　　美国医疗体系低覆盖、低效率和高成本的三大问题，不仅无法满足美国居民对健康的需求，更对长期经济发展造成极大的负面影响。在健康和医疗方面，美国也需要通过医疗体系改革，迅速解决医疗体系中的沉疴，为美国居民提供与美国经济发展水平相匹配的医疗服务、健康保障和健康公平。在整体经济发展方面，由于此前医疗保险主要是雇主依法为雇员支付的，而这也成为美国企业的沉重负担，并被认为是损害美国企业竞争力的元凶之一。因此医改也需要以医疗体系改革作为突破口，减除长期积累在美国企业上的医疗成本负担，为美国的长期发展提供新的竞争力和基础。

　　因此，奥巴马将医改目标定位为：为美国未来的持续发展建立全新的基础。奥巴马政府对于医疗环节的重视程度以及对改革持有的战略高度由此可见一斑。

　　按照奥巴马的设想，改革将建立一个全新的医疗系统，为医生提供良好的专业环境，并以最低的成本为所有美国人提供最好的医疗服务。这样的系统能够减轻企业压力，释放经济活力，创造就业岗位，增加实际工资，并在未来每年为美国经济带来多达数百亿美元的额外增长，让医疗系统和整体经济更为强健。

　　十年后来看，中美两国几乎同时启动的医改，各自效果如何呢？

　　中国十年医改的成就可以概括为六个方面：一是方向日益明确、领导显著加强，特别是新时代、新思想为医改提供了更有力的依据。二是医疗卫生服务的覆盖面、公平性以及人民健康水平明显改善。2008年到2017年，新生儿死亡率8年间下降一半，人均预期寿命提高到77岁，预期寿命改善幅度高于同等起点国家。三是为适应经济发展新常态作出贡献，新的医疗体制改善了老年人的生活质量，提高了全民健康水平，促进了消费。四是改革的目标模式已经在局部地区和领域形成，安徽和福建省三明市的探索已经形成基层和公立医院比较系统的改革经验，在医联体、信息系统建设、医保费用控制、公立医院综合改革等方面涌现出北京、福建、深圳罗湖、安徽天长、上海闵行、广州、杭州、厦门、镇江等先进经验，药品“4+7”集中采购已经初步取得显著成效。只要把这些经验组合起来，加以推广，未来的医疗卫生模式就能取得成功。五是为党领导全面深化改革积累了经验和方法论。新医改是全面深化改革的先行者，对习近平总书记提出的“解放思想和实事求是的关系、整体推进和重点突破的关系、顶层设计和摸着石头过河的关系、胆子要大和步子要稳的关系、改革发展稳定的关系”等都进行了有益的探索。六是显示了中国的制度自信。特别是同美国医改的积重难返相比。如北京市公立医院综合改革，3700家医院一夜之间换系统，调价格，运行平稳，服务照常。

　　反观美国医改，当初奥巴马的医疗改革方案很丰满，但现实却很骨感。美国的政治制度让任何改革都举步艰难，奥巴马在医改推行过程中，面临制度陷阱、利益集团以及意识形态等重重障碍。最终拼尽所有政治资源通过的医改法案，仅仅是形式上的医改胜利，而实质上的医改所剩无几。

　　十年间，中国建立了全民覆盖的医疗保障，基层医疗卫生机构建立了新机制，改革从医疗、医保、医药、行政管理、宣传、立法、信息等领域综合展开。改革的全面性、广泛性以及系统性远超美国，改革的效果同样远超美国。

　　奥巴马医改虽然在规模上是美国历史上最大的一次，但其改革的范畴仍然局限于医疗保险体系，主要是美国公民必须购买医疗保险，政府对未购买医疗保险的人群收取惩罚性税收;政府出资8000多亿美元为4000多万没有保险的居民购买商业医疗保险。从中可以看出，美国无法实现对医院、药品和管理等多个环节的综合改革，更无法实现像中国一样以公立医院改革为重要基础的全面医疗体系改革。就算这样的局部改革还被现任总统特朗普以一纸《减税与就业法案》推翻。

　　从改革效果看，十年间中国人均预期寿命增加4岁。而美国人均预期寿命不但没有增加，反而从2009年的78.6岁下降到78.5岁，特别是近年来美国人均预期寿命持续下降：2016年78.7岁，2017年78.6岁，2018年78.5岁。

　　对比美国医改，我们要有制度自信。虽然中国医改还面临巨大挑战，比如看病难、看病贵、看病乱还没有根本解决，居民对医疗卫生服务的满意度改善还不明显，住院患者医保报销比例仍处在较低水平，公立医院公益性的核心体制机制还没有建立，医务人员薪酬制度改革的力度不大、尚未破题，对一些关系医改全局的重大问题仍有不同看法，三医联动的合力尚未形成，一些地方政府试点动力不足等问题。但对比中美医改，既要自信，又要清醒。在变革的时代，我们有能力顺应时代潮流不断推进改革，中国特色社会主义进入新时代，给医改提供了更强大的政治动力;中美贸易战给医改提出了新的要求。

　　我们应该继续发挥中国体制的优势推进医改。医改是一把手工程，党委政府一把手的政治决心、敢于担当以及充分授权是改革的先决条件。中国的制度和文化，对于维护人民健康具有独特优势。应利用好信息化手段，改善整个体系的运行效率，同时发挥中医药和天人合一的中国文化的优势。未来将逐步形成符合中国国情及百姓需求的中国医疗健康保障模式。(作者是北京大学国家发展研究院教授，中国健康发展研究中心主任)