守住医保基金安全底线

　　医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。今年5月，国务院办公厅发布《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》提出，加快构建权责明晰、严密有力、安全规范、法治高效的医保基金使用常态化监管体系，坚决守住医保基金安全底线。本期特邀有关专家围绕相关问题进行研讨。

　　医保基金是看病钱救命钱

　　为何说医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”？保障基金安全运行意义何在？

　　应亚珍（首都医科大学国家医疗保障研究院副院长）：党的二十大报告提出，社会保障体系是人民生活的安全网和社会运行的稳定器。医疗保障是社会保障的重要组成部分，用好每年近3万亿元的医保基金，对减轻人民群众就医经济负担、促进社会公平、维护社会稳定具有重要现实意义。

　　党中央高度重视人民健康，建立起覆盖全民的基本医疗保障制度。截至2022年底，全国基本医疗保险参保人数达13.46亿人，参保覆盖面稳定在95%以上，参保质量持续提升。其中，职工医保3.62亿人，居民医保9.83亿人，农村低收入人口和脱贫人口参保率稳定在99%以上，助力近1000万户贫困居民成功脱贫。

　　医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其用途在相关法律法规中有明确规定。社会保险法规定，医保基金支付范围为符合基本医保药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用。《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，医保基金使用坚持以人民健康为中心，保障水平与经济社会发展水平相适应，遵循合法、安全、公开、便民的原则。到“十三五”时期末，我国职工医保和居民医保政策范围内住院费用基金支付比例分别达85.2%和70.0%，“十四五”期间保持稳定。职工医保门诊统筹全面实施，政策范围内支付比例从50%起步。北京、上海等地开展了较高水平的居民医保门诊统筹。

　　2018年以来，国家医保局加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，着力巩固发展基本医疗保险、大病补充保险和医疗救助“三重保障”制度体系，通过待遇保障政策优化、医保三大目录统一规范、药耗集中带量采购、医保支付方式推进等多项重点改革，发挥医保基金战略性购买作用。

　　我国以公立医院为主体的医疗服务体系建设取得长足发展，在解决群众看病就医中发挥了积极作用。随着医保制度全覆盖、保障水平逐步提高，医保支付结算与医疗机构经济运行的关系越来越重要。现阶段，在各级各类医疗机构的医疗收入中，由医保直接结算的占比平均在45%左右。因此，全过程监管医疗服务行为是必不可少的手段。

　　医保基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大。从近年的情况看，医保基金违法违规问题主要集中在四个方面：一是重复收费、超标准收费、分解项目收费；二是串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；三是将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算；四是违反诊疗规范，过度诊疗、过度检查、超量开药。此外，部分医疗机构还存在药品和医用耗材进销存不符、未严格执行国家组织药品耗材集中带量采购政策等问题。

　　医保基金监管工作量是巨大的。所要监管的两定机构（定点医疗机构和定点零售药店）超95万家，全国统一的医保信息平台日均结算量约为1800万人次，最高日均结算量约为3476万人次。国家医保局不断探索实践，积累了一些行之有效的监管经验。具体来说，可以概括为“三个结合”“五个常态化”。

　　第一，点线面相结合，推进飞行检查、专项整治和日常监管常态化。其中，飞行检查侧重于点，专项整治侧重于线，日常监管侧重于面。这三者有机结合、相辅相成，努力做到检查一个、查透一个、规范一个，推进医保基金监管工作不断走深走实。

　　第二，现场和非现场相结合，推动智能监控常态化。医保基金监管对象多、难度大，监管力量相对不足，现场检查难以及时有效广泛地覆盖，这就要求创新理念和方法，运用现代信息技术寻求破解之道，用新技术赋能。在这方面，医保智能审核监控是破解监管痛点难点问题的重要举措之一。通过智能监控推广应用，可以实现医院前端提醒、经办端事中审核、行政端事后监管的全流程防控。2022年，全国通过智能监控拒付和追回医保基金达38.5亿元。

　　第三，政府监管和社会监督相结合，推进社会监督常态化。国家医保局致力于营造全社会共同参与的基金监管氛围，不断完善社会监督制度，畅通举报投诉渠道，全面推进举报奖励制度落实。2018年以来，仅国家医保局接到的各类举报投诉线索就达3.6万余件，全国根据线索核查共追回资金约17亿元，累计兑现举报奖励资金约703万元。同时，注重典型案例曝光，起到了警示震慑作用。

　　为进一步守好群众的“看病钱”“救命钱”，国务院办公厅今年5月印发《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》，明确将加快构建权责明晰、严密有力、安全规范、法治高效的医保基金使用常态化监管体系。随着异地就医结算、DRG/DIP支付方式改革、互联网+医保服务、长期护理保险试点以及门诊共济保障等改革措施深入推进，医保基金监管面临着一些新情况新问题，适应医保改革需求、处理好监管与发展关系将是医保基金监管的重要课题。

　　加强医保基金使用常态化监管

　　医保基金监管点多、线长、面广，如何加强医保基金使用常态化监管？

　　郑杰（国家医保DRG付费技术指导组组长、北京市医疗保险事务管理中心主任）：加强医保基金使用常态化监管，对保障医保基金安全运行、提高基金使用效率、规范医疗服务行为、减轻群众看病就医负担具有重要意义。医保经办机构作为基金安全的“守门人”，其日常审核结算是维护医保基金安全的重要一环。

　　医保经办机构是负责有关基本医疗保险各项业务落地的部门，主要职责包括：负责基本医疗保险基金的筹集、管理；负责与定点医疗机构、定点零售药店签订基本医疗保险服务合同，并对其履行情况进行监督；负责基本医疗保险费的结算和支付；负责编制基本医疗保险基金的预算、决算；行政主管部门赋予的其他职责。近年来，全国各级医保经办机构通过规范审核结算，加强经办核查，完善履约考核，实现对医保基金的日常管理。在常态化管理过程中，全国医保经办机构对定点医药机构的管理工作主要体现在四个方面。

　　一是负责医保基金日常审核结算。日均结算量约为1800万人次，最高日均结算量约为3476万人次，这些基金的审核结算都由医保经办机构负责。2022年，全国医保基金支出2.46万亿元，报销结算达42.59亿人次。

　　二是加强日常检查。2022年全国医保经办机构共核查定点医药机构74.26万家，检查覆盖面超95%。

　　三是加强对两定机构的管理。2022年共处理两定机构33.52万家，医保处理方式主要包括约谈、拒付或追回医保费用、收取违约金、终止责任人或责任部门的医保医疗服务、中止或解除医保协议等。

　　四是追回资金。2022年追回定点医疗机构费用136.98亿元、定点零售药店费用1.68亿元，促进了医疗服务行为规范和医保基金支出合理规范。

　　例如，北京市致力于推进全链条医保经办基金管理体系建设，通过不断探索，实现了智能审核规则置入医院信息系统在医生工作站提示、人工抽单审核向智能审核转变和大数据精准定位问题追回基金损失。2018年至今，北京市拒付或追回定点医疗机构不合理支出9226家次，合计4.42亿元，处理违规定点医药机构203家次，监督效能逐步提升，基金安全保障有力。

　　在取得成效的同时，也应看到，当前医保监管力量依然不足，监管执法体系尚不健全，各方监管责任有待进一步落实，医保基金监管形势依然严峻复杂。虽然个别定点医药机构“明目张胆”的骗保行为有所遏制，但“跑冒滴漏”现象依然存在，骗保手段更趋隐蔽，监管难度加大。异地就医结算、DRG/DIP支付方式改革、互联网+医保服务、长期护理保险试点以及门诊共济保障等改革措施不断推进，对建立健全医保基金监管制度和办法提出新要求。因此，亟需转变思路，建立激励机制，引导医疗机构自我管理，与医保经办机构相向而行。例如，北京医保经办机构将打造管理重心由事中和事后向事前转移、实施主体由经办机构向定点医药机构过渡的自律管理模式，形成以“信用+风险”双评价分级分类为规则，以智能化信息系统为载体，以知识库、规则库为依据，鼓励医疗机构建立以自律为主、定期自查整改、退回违规费用、不予处罚的基金管理新机制。

　　为织牢织密医保基金监管网，不给欺诈骗保等违法违规行为可乘之机，《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》提出了一系列具体举措。下一步，应通过“四个加强”进一步落实经办机构审核检查职责。

　　第一，加强审核结算，强化数字化赋能。进一步用好医保智能审核系统，加强事前提醒、事中审核、事后核查的全过程管理。

　　第二，加强日常核查，强化行为规范。研究制定医保经办核查指南，推动经办机构严格履行核查职责，有序实现定点医药机构年度核查全覆盖。

　　第三，加强绩效考核，强化经办协议管理。持续推进定点医药机构绩效考核结果与医保付费、清算、协议续签和终止等措施挂钩，引导定点医药机构自主自律自我规范。

　　第四，加强内部管控，强化经办机构自身管理。严格落实对经办机构的内控管理要求，聚焦待遇审核、结算支付等经办关键环节，规范审核结算流程，严肃基金结算管理，实现结算更加公开透明。

　　飞行检查是一把“利剑”

　　飞行检查是一种怎样的检查机制？在医保基金监管中取得哪些积极成效？

　　孔凡纯（黑龙江省医疗保障局飞行检查督察员、基金监管处处长）：飞行检查是指国家和省级医疗保障行政部门组织实施的，对定点医药机构、医保经办机构、承办医保业务的其他机构等被检查对象不预先告知的现场监督检查。近年来，国家医保局联合多个部门持续组织开展飞行检查，取得积极成效。

　　国家医保局2019年开始探索建立飞行检查机制，在有关部门配合下，4年来累计查出涉嫌违法违规资金43.5亿元。2022年组织了24个飞行检查组，完成了对华中科技大学同济医学院附属同济医院的专项飞检和赴23个省份的年度飞检，共计抽查了48家定点医疗机构，包括三级公立医院40家、三级民营医院3家、二级以下民营医疗机构5家。发现普遍存在重复收费、超标准收费、分解项目收费；46家存在串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；43家存在将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算；39家存在过度诊疗、过度检查、超量开药等。

　　医保基金安全稳定运行事关每一位参保人的切身利益。近年来，飞行检查经过不断摸索和创新，法治思维不断树牢、检查程序日臻完善、协调联动更加紧密、震慑效果卓有成效，已成为医保领域行之有效的监管手段，对维护医保基金安全、守护人民群众的“看病钱”“救命钱”起到重要支撑作用。例如，在开展国家和省级飞行检查实践中，黑龙江省总结了“忠诚担当，敢于亮剑，精益求精，迎难而上，严明纪律，抵制诱惑，团结协作，共护基金”的飞检精神，突破一个又一个难题，啃下一块又一块硬骨头。

　　为进一步规范飞行检查工作，《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》于今年5月1日起施行，明确了飞行检查的制度设计、基本程序、原则和要求。

　　在飞行检查制度设计方面，一是突出飞行检查的突击性和发现问题的真实性。主要采取不打招呼、直奔现场的方式组织开展，避免被检查对象提前作出应对而造成检查结果失真，既充分彰显飞行检查的震慑作用，又倒逼被检查机构做好日常内部管理。二是飞行检查一般采取以上查下、交叉检查的方式，主要是为有效规避“熟人社会”的监管难题，有助于更加客观、公正地开展检查工作。三是突出检查的专业化程度。飞行检查组成员来自于多部门多领域，专业领域涵盖医保、医疗、医药、财务、信息等，专业的复合化程度较高，有助于实现“穿透式”“深入式”监管。四是实施规模化集中化检查。飞行检查组内一般设立政策、医疗、信息、财务等若干小组，各小组分工协作、相互补充、互为印证，可以实现区块化、规模化、集中化检查，有利于提升飞行检查效率和检查结果质量。

　　在飞行检查组织方面，一般是由国家或省级医疗保障行政部门组织，检查队伍一般由组织飞行检查的医疗保障行政部门从被检查地区以外的其他地区抽调人员组建，实行组长负责制。参加飞行检查的人员以医保部门为主，财政、卫生健康、中医药局等部门委派人员参与，还有医学、药学、信息、财务等专业技术人员予以协助。

　　在飞行检查启动条件方面，主要有四类：一是年度工作计划安排，二是重大举报线索，三是智能监控或大数据筛查提示医疗保障基金可能存在重大安全风险，四是新闻媒体曝光造成重大社会影响的事件。这一设计突出了飞行检查聚焦重点领域、重点问题、重点对象的特点以及着力解决医保领域典型性、顽固性、复杂性和区域性问题的作用，强调发挥“利剑”震慑的功能效应。

　　近日，国家医保局、财政部、国家卫健委、国家中医药局四部门联合发布《关于开展2023年医疗保障基金飞行检查工作的通知》，正式启动2023年全国飞检行动。国家医保局会同有关部门将于8月至12月对全国31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团全覆盖飞检。此次飞检聚焦医学影像检查、临床检验、康复三大领域，时间范围为2021年、2022年医保基金使用和管理情况，必要时可追溯检查以前年度或延伸检查至2023年度。与去年相比，今年的检查对象更具体，包括定点医疗机构、定点零售药店、医保经办机构。

　　飞行检查是一把“利剑”，体现的是一份责任、一种精神。医保系统把飞行检查作为检验能力作风建设成果的考场，聚焦重点领域、重点机构、重点行为，直达市县，不以机构大而破规，不以问题小而姑息，切实肩负起医保基金监管责任，生动诠释了“功成不必在我，功成必定有我”的担当精神。




 

　　原标题：守住医保基金安全底线

　　文章来源：http://www.ce.cn/cysc/yy/hydt/202308/02/t20230802_38655578.shtml